Uw gegevens
Verzekeringsgegevens
Wat is er gebeurd
Wat is beschadigd of verloren gegaan

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Doornhegge & Duthler Voor zover nodig wordt Doornhegge & Duthler hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.